Синдром поликистозных яичников занимает первое место среди эндокринных дисфункций у женщин детородного возраста. Заболевание может дебютировать в пубертате, а его последствия способны осложнять жизнь и после менопаузы. Что такое поликистоз яичников, как его распознать и можно ли взять под контроль, разбираемся в статье.
Синдром поликистозных яичников (СПЯ, СПКЯ) — расстройство эндокринной системы, которое может быть обусловлено сразу несколькими причинами — и наследственными, и ненаследственными1. Его также называют синдромом Штейна-Левенталя, синдромом овариальной гиперандрогении и поликистозом яичников2.
Международные рекомендации, принятые в 2003 году на симпозиуме в Роттердаме, содержат три главных критерия для постановки этого диагноза1:
● Олигоановуляция — дисфункция, при которой яйцеклетка не вызревает и не выходит из фолликула в большинстве циклов, или ановуляция, при которой овуляция вообще не происходит.
● Гиперандрогения — избыточная продукция и активность мужских половых гормонов в организме женщины. Она приводит к изменениям во внешности, сбоям в работе репродуктивной системы и обмене веществ.
● Поликистозные изменения яичников по данным УЗИ: увеличение размеров, утолщение и гиперплазия соединительной ткани коркового слоя, многочисленные небольшие кисты.
Чтобы установить наличие одного из видов СПЯ, достаточно наличия двух проявлений из трех основных1.
Выделяют четыре формы поликистоза яичников1:
● классический — у пациентки есть все три признака СПЯ;
● ановуляторный — гиперандрогения сочетается с отсутствием овуляции, но нет УЗ-признаков поликистозной структуры яичников;
● овуляторный — наблюдаются симптомы гиперандрогении и овариального поликистоза без ановуляции;
● неандрогенный — присутствует ановуляция и характерные изменения в яичниках, однако не проявляется гиперандрогения.
Признаки поликистоза яичников весьма разнообразны и зависят от возраста пациентки, характера метаболических нарушений, наличия ожирения. Клиническая картина может быть как стертой, так и яркой. Большинство симптомов СПЯ характерны не только для него, но именно их совокупность указывает на эту патологию2.
К проявлениям синдрома поликистозных яичников относятся1,2:
● Гирсутизм — оволосение по мужскому типу. Волосы растут в местах, где они обычно бывают у мужчин: на подбородке, верхней губе, груди, животе, спине, внутренней поверхности бедер. По виду они тоже напоминают мужские: плотные, жесткие, пигментированные.
● Андрогенная алопеция — появление залысин по линии лба или на макушке.
● Повышенная жирность кожи, акне — угревая сыпь, себорея — воспаления на коже из-за обильного выделения сала.
● Ожирение, в частности, абдоминальное — типа «яблоко», когда жировые отложения концентрируются в нижней части живота и брюшной полости.
● Черный акантоз — бурые отметины на коже в области складок, например, на шее, в подмышках и паху.
● Аменорея — отсутствие менструаций. Опсоменорея — удлинение менструального цикла.
● Бесплодие, как правило, связанное с ановуляцией.
● Повышение уровня андрогенов — мужских половых гормонов — в сыворотке крови.
● Нарушение толерантности к глюкозе, высокий уровень инсулина натощак, признаки инсулинорезистентности тканей.
Расстройства психики — подавленность, эмоциональная нестабильность, гневливость, нервозность.
Патогенез СПЯ до сих пор окончательно не определен, хотя в этом направлении проводят множество исследований1. Болезнь, по-видимому, связана с нарушениями в четырех отделах эндокринной системы — гипоталамо-гипофизарном комплексе, надпочечниках, яичниках и периферических инсулин-чувствительных тканях, — и каждое из них может оказаться «спусковым крючком»1.
Для синдрома поликистозных яичников типичен повышенный уровень лютеинизирующего гормона и пониженный уровень фолликулостимулирующего гормона. Первый воздействует на клетки коркового слоя яичников, в результате начинается активная секреция андрогенов. Они проходят периферическое превращение и становятся эстрогенами, которые тормозят овуляцию. А фолликулы из-за низкого уровня фолликулостимулирующего гормона формируются, но не могут полностью созреть. Такое состояние — конечное звено цепи эндокринных нарушений4.
Поликистоз яичников — полигенное заболевание, то есть возникает в результате действия многих генов, значительная часть которых связана с фертильностью. Генетический фактор присутствует в 70% случаев3. Этот синдром может наследоваться: наблюдения показывают, что он передается по первой линии родства, то есть от матери к дочери5.
Существенная роль в развитии СПЯ принадлежит резистентности к инсулину. Ее находят у 50–70% пациенток4.
Исследования показали, что дефицит витамина D тоже входит в число причин поликистоза яичников. Из-за нехватки этого вещества снижается выработка глобулина, который связывает половые гормоны, а это способствует гиперандрогении8. Недостаточность витамина D в организме повышает показатели, связанные с метаболическими сбоями: инсулинорезистентность, увеличение ИМТ и прогрессирование ожирения. Возможно, некоторые разновидности внутриядерных рецепторов витамина D, взаимодействуя с лютеинизирующим гормоном, секс-стероид-связывающим глобулином и мужскими половыми гормонами, принимает участие в формировании синдрома поликистозных яичников7.
Без адекватного лечения поликистоз яичников может осложняться следующими состояниями1,2,5,6:
● Метаболический синдром. У многих пациенток с СПЯ значительно снижена чувствительность периферических тканей к инсулину, причем это обстоятельство не зависит от массы тела и степени ожирения. В ответ на него поджелудочная железа начинает усиленно продуцировать инсулин. Возникает гиперинсулинемия, а она влечет за собой серьезные расстройства углеводного и липидного обмена и усугубление признаков гиперандрогении.
● Сахарный диабет II типа, риск которого у молодых женщин с поликистозом выше в 2, а у зрелых — в 4–7 раз, чем у женщин такого же возраста и телосложения, которые не страдают этим синдромом.
● Сердечно-сосудистые заболевания: атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инсульт, обструктивное апноэ сна.
● Артериальная гипертензия.
● Рак эндометрия, которому способствуют нарушения гормонального фона при СПЯ.
● Некоторые виды злокачественных опухолей молочной железы.
● Депрессия, тревожное расстройство.
● Осложненное течение беременности: гестационный диабет, преэклампсия, гипертензия беременных, опасность выкидыша или внутриутробной гибели ребенка.
Синдром поликистоза яичников принадлежит к «диагнозам исключения», так как под него могут маскироваться иные заболевания, сопровождающиеся гиперандрогенией. К ним относятся некоторые патологии щитовидной железы, гиперпролактинемия, неклассическая врожденная дисфункция коры надпочечников, болезнь Иценко-Кушинга, андрогенпродуцирующие опухоли1,2. Многообразие и индивидуальность клинических проявлений усложняет задачу. Чтобы дифференцировать СПЯ от других патологий и точно установить, в какой форме он протекает у конкретной женщины, врач проводит всестороннее обследование.
Доктор подробно расспрашивает пациентку по поводу ее жалоб, выясняет семейный анамнез, проводит визуальный осмотр. У женщины измеряют вес и рост, чтобы вычислить индекс массы тела, и замеряют обхват талии. ИМТ у больных поликистозом яичников часто превышает норму, а талия шире 80 см указывает на висцеральное ожирение1.
Если у больной гирсутизм, его выраженность оценивают по специальной шкале. По поводу себореи, акне и выпадения волос может быть рекомендована дополнительная консультация у дерматолога, поскольку эти признаки не всегда имеют отношение к гиперандрогении. Черный акантоз свидетельствует об инсулинорезистентности1.
Женщину осматривают в гинекологическом кресле, направляют на УЗИ органов малого таза. Скорее всего, понадобится сдать анализы на андрогены, в первую, очередь тестостерон, глюкозу крови натощак и уровень гликированного гемоглобина1.
Лечение СПЯ подразумевает несколько задач:
● восстановить нормальный месячный цикл и, если женщина планирует ребенка, помочь ей забеременеть;
● скорректировать метаболические нарушения;
● уменьшить проявления гиперандрогении;
● привести в норму вес;
● предупредить гиперплазию эндометрия и отсроченные осложнения3.
Переход к более здоровому образу жизни считается лечением первой линии1,2. Похудение и физическая активность благотворно сказываются на менструальной функции и метаболических показателях, в основном на обмене углеводов. Важно не увлекаться жесткими диетами, а постепенно менять пищевые привычки таким образом, чтобы питание было более умеренным и сбалансированным. Также следует отказаться от вредных привычек1,3.
Для медикаментозного лечения поликистоза яичников используют следующие препараты:
● комбинированные гормональные контрацептивы в виде таблеток, пластырей, интравагинальных колец;
● метформин — препарат для нормализации уровня сахара в крови;
● антиандрогены — гормональные средства, антагонисты мужских половых гормонов;
● кломифен — антиэстроген, стимулятор овуляции;
● лекарства против ожирения — орлистат, лираглутид.
Если у пациентки имеется дефицит витамина D, ей показаны препараты колекальциферола. При значимой недостаточности их принимают сначала в большой дозе, затем уменьшают ее до поддерживающей. Выбор препаратов витамина D3 достаточно широк: мицеллированные и масляные растворы, капсулы, таблетки. К последним относится препарат Девилам, который выпускается в дозировке 50 000 МЕ и 5000 МЕ и позволяет быстро достичь оптимальной концентрации активного метаболита витамина Д в крови9,10.
Хирургическое лечение поликистоза яичников назначают при высоком уровне лютеинизирующего гормона, эндометриозе, трубно-перитонеальной патологии, невозможности использования гонадотропинов и других показаниях. При бесплодии показан дриллинг яичников — лапароскопическая операция, при которой в оболочке яичника проделывают небольшие отверстия1.
В российских клинических рекомендациях методы первичной профилактики не упоминаются. Женщинам с синдромом поликистозных яичников рекомендуют пожизненно регулярно наблюдаться у специалистов — гинеколога, эндокринолога, кардиолога, — придерживаться здорового образа жизни и контролировать физическую форму1.
